שוורץ נ' שומרה חב' לביטוח בע"מ

החלטה

לפני בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה.

1.המבקש (להלן: "התובע") הגיש כנגד המשיבה (להלן: "הנתבעת") תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על-פי פוליסת ביטוח מקיף אותה רכש מהנתבעת.

עובר להגשת התביעה, פנה התובע לנתבעת בדרישה לקבלת תגמולי הביטוח לפי הפוליסה. במסגרת דרישה זו, ביקש התובע לכלול, בין היתר, בתוך תגמולי הביטוח הוצאות בגין שכ"ט עו"ד ואגרת בית משפט שהוצאו במסגרת תביעה שהגיש כנגד צד ג' וכן שכ"ט שמאי.

2.במכתב מיום 5.5.13 שכותרתו "הודעת תשלום/ תשלום חלקי" (להלן: "המכתב") פירטה הנתבעת את תשלום תגמולי הביטוח המגיעים לתובע, תוך ששילמה לתובע את הסכומים בגין הנזק הישיר בניכוי השתתפות עצמית, כינון והסכומים שקיבל מצד ג'.

3.התובע טוען כי במכתב זה דחתה הנתבעת את דרישת התובע לכלול במסגרת תגמולי הביטוח הוצאות בגין שכ"ט עו"ד ואגרת בית משפט. כן דחתה הנתבעת את דרישת התובע לכלול במסגרת תגמולי הביטוח את מלוא שכ"ט השמאי, וזאת מבלי שצוינו נימוקי הדחייה בנוגע לרכיבי התביעה הנ"ל. רק לאחר הגשת התביעה, טענה הנתבעת בכתב ההגנה טענות חדשות ובהן כי הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד אינן מכוסות על-פי הפוליסה. כן נטען, כי מאחר שהשמאי הינו שמאי מרשימת שמאי החוץ של הנתבעת, היא אינה חייבת להכיר במלוא עולת שכר טרחתו אלא עד גובה תעריף שמאי החוץ המקובל.

4.לטענת התובע, על-פי הנחיות המפקח על הביטוח, כאשר נדחית תביעת המבוטח, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה ואם לא עשתה כן, לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכולה היתה להעלות בהזדמנות הראשונה.

5.הנתבעת מתנגדת לבקשה. הנתבעת טוענת כי המכתב מיום 5.5.13 אינו מכתב דחייה, שכן במכתב זה לא דחתה הנתבעת את דרישת התובע לקבלת תגמולי ביטוח, אלא שילמה לו פיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה, תוך שציינה בפני ב"כ התובע, כי אין כיסוי להוצאות משפט שהוציא מבוטח בתביעה שהגיש באופן פרטי נגד צד ג'. אף לאחר התשלום ובמסגרת התכתבויות בין ב"כ התובע לנציג הנתבעת, ציין נציג הנתבעת בפני ב"כ המבקש כי אין כיסוי להוצאות משפט. מכאן, שהנתבעת לא העלתה בכתב הגנתה נימוק חדש או שונה. אשר לטענה לעניין שכ"ט שמאי, טוענת הנתבעת כי על-פי תנאי הפוליסה והוראות המפקח על הביטוח, מחויבת הנתבעת בשכ"ט שמאי חוץ בתעריף המקובל וכי לתובע זכות לפנות לשמאי ולקבל החזר בגין ההפרש. לטענת הנתבעת, בבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה יש ניסיון לשנות מתנאי הפוליסה ולהרחיב את הכיסוי הביטוחי על סיכון אשר אינו מכוסה מלכתחילה, לגביו הכירה הפסיקה כחריג לסנקציה הקבועה בהנחיית המפקח על הביטוח.

6.בתשובה טוען התובע כי בהתאם לחוזר של הממונה על שוק ביטוח ההון, היה על הנתבעת לפצל את תשובתה לשני חלקים: האחד, מרכיבי התביעה בהם הכירה והשני, מרכיבי התביעה אותם דחתה. משלא קיבל התובע פירוט של רכיבי תביעתו אשר נדחו, יש לראות במכתב מכתב דחייה. כן טוען התובע, כי על-פי סעיף 61 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, היה על הנתבעת לשלם לתובע את הוצאות המשפט שהוציא על מנת להקטין את נזקו, ועל כן מחיקת סעיפים מכתב ההגנה לא תעניק לתובע כיסוי ביטוחי שאינו בנמצא. עוד טוען התובע, כי גם בהתכתבות עם נציג הנתבעת לא מופיעים נימוקי הדחייה ומכל מקום אין המדובר בהזדמנות הראשונה. התובע מוסיף וטוען כי אף ההפחתה השרירותית של שכר טרחת שמאי אינה מופיעה בתנאי הפוליסה.

7.אכן, בהנחיית המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998 ו-29.5.02 נקבע, כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". בהנחיתו מיום 29.5.2002 חזר המפקח על הדברים, אולם סייג אותם באמרו כי: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".

8.בע"א 10641/05 הפניקס הישראלי נ' אסולין (פורסם בנבו) (להלן: "עניין הפניקס") נקבע כי הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד.

ככלל אימצו בתי המשפט  את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ושרק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן. כך, בבש"א (חיפה) 12838/02 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ קבע בית המשפט, כי "לדעתי אין מקום להפעיל את הסנקציה שבהנחיית המפקחת על הביטוח כאשר מדובר בתניה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, וזאת כאשר קיום התניה ברור וגלוי גם למבוטח...". במקרה זה איפשר בית המשפט למבטחת להוסיף טענת הגנה בדבר החרגת הכיסוי, שכן למבוטחת הייתה ידועה העובדה, כי הסיכונים שבגינם תבעה הוחרגו מחוזה הביטוח מלכתחילה.

9.עוד נקבע בעניין הפניקס כי ייתכנו נסיבות – אם גם חריגות -  שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח- התובע, כבפרשת מנורה הנזכרת, ואין מקום לקבוע רשימה סגורה.  

10.אני סבורה כי מקרה זה נופל למסגרת החריגים, בהם אין מקום להפעיל את הסנקציה החריפה של מחיקת סעיפים מכתב ההגנה. ראשית, אציין כי כלל לא ברור שיש מקום לראות במכתב מיום 5.5.13 מכתב דחייה, כפי שטוען התובע. מדובר במכתב המפרט את סכומי התשלום לו זכאי התובע. ואולם גם אם יש לראות במכתב האמור מכתב דחייה, הרי שמהמסמכים אותם צירפה הנתבעת לתגובתה עולה כי לאחר העברת התשלום התנהלה התכתבות בין ב"כ התובע לבין הנתבעת בנוגע לאי תשלום הוצאות המשפט בתביעה שהגיש התובע נגד צד ג'. בהתכתבות זו טענה הנתבעת מפורשות כי הוצאות המשפט בתביעה שהגיש מבוטח נגד צד ג' אינן מכוסות על-פי הפוליסה ואף ביקשה מב"כ התובע להפנות לסעיפים בפוליסה עליהן הוא סומך את דרישתו. מכאן שטענת התובע, כי הנתבעת העלתה לראשונה את נימוקי הדחייה בכתב הגנתה אינה נכונה כלל ועיקר ואלה הובאו לידיעת התובע עוד טרם הגשת התביעה.

11.שנית, דעתי היא כי במקרה זה יש מקום להחיל את החריג שנקבע בפסיקה ולא להפעיל את הסנקציה של מחיקת הסעיפים מכתב ההגנה, שכן תוצאתה עשויה להיות הרחבת הכיסוי הביטוחי אל מעבר לכיסוי שנקבע בתנאי הפוליסה. כך, העובדה שהוצאות ושכ"ט עו"ד שהוצאו בהליך משפטי גד צ' ג' מכוסות או אינן מכוסות על-פי הפוליסה ניתנת לבדיקה תוך עיון בתנאי הפוליסה, אשר ידועים או צריכים להיות ידועים למבוטח. הוא הדין באשר לתשלום שכ"ט שמאי שהינו שמאי חוץ. טענת התובע כי יש להחיל במקרה זה את הוראת סעיף 61(ב) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, היא טענה בה יש לדון במסגרת בירור התביעה גופה, אך אין בה כדי להצדיק מחיקת סעיפים מכתב ההגנה.

בנסיבות אלה, אין המדובר בנימוקי הגנה שלא היו יכולים להיות בידיעת המבוטח, מה גם שכפי שפורט לעיל, הנתבעת הבהירה לתובע עובר להגשת התביעה כי לשיטתה הוצאות המשפט אינן מכוסות על-פי הפוליסה.

12.לפיכך, אני דוחה את הבקשה. התובע יישא בהוצאות הנתבעת בסכום של 750 ₪.

ניתנה היום, י"ד אלול תשע"ג, 20 אוגוסט 2013, בהעדר הצדדים. התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: